Formulář pro podání přihlášky – institucionální úroveň

1. Obecné údaje o žadateli (právnická osoba)

* Povinné pole

Název instituce* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím název instituce.

Ulice a číslo domu

PSČ

Město*

Zadejte prosím název města.

Právní forma*

Zadejte prosím právní formu.

E-Mail*

Zadejte prosím svou e-mailovou adresu.

Telefon*

Zadejte prosím telefonní číslo.

Webová stránka instituce (Pokud existuje; tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Hlavní činnosti instituce* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím nejdůležitější činnosti.

2. O projektu

Údaje označené jako veřejné budou viditelné na platformě dmSPOLEČNĚ. Dbejte na to, aby název projektu i jeho stručný popis byly jasné a výstižné. V popisu musí být jednoznačně uveden cíl projektu a cílová skupina. Srozumitelné formulace urychlí schválení a pomohou lidem snadno pochopit, co je vaším cílem a jaký přínos váš projekt má.

Název projektu* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím název.

Stručný popis projektu* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím stručný popis projektu.

Detailní popis projetku (Zde máte možnost podrobně popsat svůj projekt)

Zde můžete svůj projekt podrobněji popsat.

Do jaké oblasti váš projekt patří?* (Můžete vybrat více možností)

Sociální Kulturní Ekologické Jiné Vyberte prosím oblast.

Jaké hlavní téma váš projekt řeší?* (Můžete vybrat více možností)

Sociální blízkost Rodina Čas Rovné příležitosti Integrace & inkluze Vzdělávání Sociální spravedlnost Média & kritické myšlení Životní prostředí Klima Jiné Vyberte prosím hlavní témata.

(Plánované) období realizace*

Zadejte prosím (plánované) období.

Region, ve kterém bude projekt realizován* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím region

Cílová skupina/y: Komu projekt pomáhá?* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím cílovou skupinu/y.

Kdo se může projektu zúčastnit?* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím, kdo se může zúčastnit.

Mohou se zájemci zapojit do projektu? Pokud ano, jak?* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Uveďte prosím, zda se zájemci mohou zapojit.

Vedoucí projektu

Oslovení*

Paní Pan Různé Vyberte prosím oslovení zodpovědné osoby.

Titul

Křestní jméno*

Zadejte prosím křestní jméno zodpovědné osoby.

Příjmení*

Zadejte prosím příjmení zodpovědné osoby.

E-Mail*

Zadejte prosím e-mailovou adresu zodpovědné osoby.

Telefon*

Zadejte prosím telefonní číslo zodpovědné osoby.

Kolik lidí se podílí na projektu / je v projektovém týmu a o koho se jedná?*

Zadejte prosím počet zúčastněných osob.

Jakých cílů má projekt dosáhnout?* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím cíle.

Jedná se o již existující, nebo o nový projekt?*

Uveďte prosím, zda se jedná o již existující projekt, nebo o nový projekt.

Pokud chcete podat již existující projekt.

Jaká je povědomost o projektu a jak byl dosud komunikován či propagován?

Čeho se již podařilo v rámci vašeho projektu dosáhnout?

Jakých cíle chcete se svým projektem dosáhnout v budoucnu?

Kde vidíte největší výzvy/rizika tohoto projektu?*

Zadejte prosím největší výzvu.

Jaké aktivity budou v rámci projektu realizovány?*

Zadejte prosím provedené aktivity.

Jaká podpora ze strany iniciativy Na budoucnosti nám záleží je pro váš projekt užitečná?*

Finanční dar Věcné dary Public relations Dobrovolnická činnost Zapojení zákazníků dm Ostatní Vyberte si prosím podporu.

Jaký rozpočet je na projekt vynaložen/potřebný?*

Zadejte prosím požadovaný rozpočet.

Nahrát fotografii
(Nahrajte prosím alespoň 1 fotografii a/nebo logo svého projektu, tyto údaje budou veřejně viditelné na platformě) Na budoucnosti nám záleží. Touto iniciativou chce dm ukázat, jak lidé různými způsoby přispívají ke lepší budoucnosti – a inspirovat ostatní, aby se také zapojili. Vaše příběhy chceme přiblížit i pomocí fotografií.

Nahrajte sem snímek svého zapojení nebo svou fotografii.

Nahrát video
(Nahrajte sem [pokud je k dispozici] video k vašemu projektu, tato informace bude veřejně viditelná na platformě) Na budoucnosti nám záleží. Touto iniciativou chce dm ukázat, jak různými způsoby lidé přispívají k lepší budoucnosti – a inspirovat ostatní, aby se zapojili. Vaše příběhy chceme přiblížit i prostřednictvím videa.

Nahrajte sem video nebo vložte odkaz na video, které ukazuje vaše zapojení.

Nebo odkaz na video

Další dokumenty
K vašemu projektu můžete přidat další dokumenty (např. brožury) (max. XY dokumentů). Na budoucnosti nám záleží. Touto iniciativou chce dm ukázat, jak lidé různými způsoby přispívají ke lepší budoucnosti – a inspirovat ostatní, aby se také zapojili.

Zde můžete nahrát další dokumenty.

Odkaz na webovou stránku* (Tato informace bude veřejně viditelná na platformě)

Zadejte prosím odkaz na webovou stránku projektu.

3. Ochrana osobních údajů, podmínky účasti, kritéria pro podání přihlášky

Souhlasím se zásadami ochrany osobních údajů a podmínkami účasti. 
(Souhlas s ochranou osobních údajů, zveřejněním a podmínkami účasti) Souhlasíte s podmínkami?